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境外保單的第一個理賠糾紛

發表於 2010-01-10 14:16 | 閱讀 |

境外保單的第一個理賠糾紛,到現在還沒有發生。

購買保單可能產生的糾紛,簡單的區分有

一、理賠糾紛,通常是受益人與保險公司就是否理賠與理賠金額的多少看法不一致。常見的是,對於是否符合保單條款規定之理賠要件,受益人與保險公司看法不一。尤其是在意外險與醫療險的部份最容易產生糾紛,在出險事件的「因」、「果」以及「因果關係」受益人與保險公司理賠部的看法可能不一致,這種情形通常不易調解成功,經常要走上法院以司法審判來做最後的論定。在早期保險公司經常因具備較佳的法律資源(有專門的法務人員處理相關問題),並且因保單條款是本來就是由保險公司擬定的定型化契約,一般民眾面對糾紛很容易吃虧,但隨著資訊的發達及某些專業人士(如保險經紀人)的協助,一般民眾有比較好的能力來爭取自己的權益,甚至有人以相關專業進行「詐騙」,反而是讓保險公司成了受害人。

二、非理賠糾紛,一般常見的有

1、業務員不實招攬。主要是以欺騙、誤導或是誇大不實的手法銷售保單。

2、偽造他人簽名。(要保人偽造被保險人簽名、業務員偽造要保人或被保險人簽名)

3、客戶繳交的保費被業務員挪用,或是保險理賠金被人(業務員或是受益人的其他家人、朋友等)冒領。

4、保戶蓄意以非法手段詐領保險金。

偽造或與醫療院所共謀,以不實單據及證明文件向保險公司詐領保險金。

以「自殘」手段,虛報為意外事件詐取保險理賠金。通常以低廉保費的意外險、旅行平安險等,同一被保險人向多家保險公司重複投保,並製造虛假意外事件,圖謀不當利益,如台灣早期常見的「金手指」,而最近的新聞報導的「黃金眼」等手法。

有時詐領保險金的犯罪行為,可能因為保戶、保險業務員、醫療人員甚至是保險公司的理賠調查員的涉入,而形成組織犯罪模式。請參考網路新聞報導「3醫師詐領保險金 醫院:解聘或記過」。

由以上討論我們知道,保險糾紛的發生保戶不一定就是受害人,另外保單內容或是理賠要件繁多又複雜則發生糾紛的機會增高。在人身保險的三個基本險種:壽險、意外險、健康險(一般人稱:醫療險),發生理賠糾紛的機會最低,原因主要是壽險的理賠要件是「被保險人死亡」,這個定義相關於其他意外險或是醫療險來說,簡單又清楚,換句話說就是「死亡證明書」要開出來,只要不是在保單款條規定的期限(通常是一年到三年不等)之內因「自殺」而死亡,受益人都可以獲得保險公司的死亡給付。

境外保單,常見的如美西人壽axa人壽、全美人壽ing人壽(百慕達)等,因不在台灣及大陸內地註冊,不受台灣及大陸內地相關法令的管轄,有部份資訊不足的保險從業人員或是民眾,對境外保單感到不安的一個主要原因就是「萬一理賠糾紛」豈不很麻煩。其實先不提境外保單或是本地保單,既然是「糾紛」發生,難道買的是本地保單發生糾紛就「不麻煩」,雖說受國內法令管轄,但這不代表政府、監管單位或是任何相關單位會出面幫你爭取權益,「相關權益必須自己爭取」這點全是一樣的。

不論是一般平面媒體報導,或是網路新聞刊出,都是說「境外保單容易發生理賠糾紛」,但事實上是連一個境外保單的理賠糾紛實例都沒有,這又是怎一回事?

主要是一般人對於陌生、不了解的事物,首先直覺就是先排斥,並且是感覺到不安、懷疑,所以就「猜測」可能會有理賠糾紛。但事實上在過去幾十年,境外保單幾乎全是銷售「壽險」保單,並且不附加任何意外險或是醫療、重大疾病等附約,以致糾紛很難發生,這也就是我們找不到任何一件理賠糾紛實例的原因。

但是在最近幾年,可能是因為台灣及大陸內地的保費真是太貴了,有些人開始注意到壽險以外的境外保單,ING人壽(百慕達)的「危疾武士」是重大疾病險的一種,在兩岸都已經有一些保戶了,將來或許會有比較高的機會聽到境外保單理賠糾紛的實例。換句話說,將來第一個境外保單的理賠糾紛實際案例,個人看法應會出現在ING人壽(百慕達)「危疾武士」這張保單的保戶身上,至於案例的真正「受害人」是否就是該保戶,我倒是持保留看法,因為或許有可能根本就是一個「詐騙保險金」的案件。請另參考「買境外保單的注意事項」一文。

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